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孤立性肺結節概述 孤立性肺結節的循證醫學影像處理

2019-06-08 10:13:12 來源:[db:出處]編輯:fashion瀏覽次數:0

孤立性肺結節概述 孤立性肺結節的循證醫學影像處理

(原標題:孤立性肺結節概述 孤立性肺結節的循證醫學影像處理)

臨床與病理雜志發布了「孤立性肺結節的循證醫學印象處理」一文,現收拾如下,供我們參閱學習。

導言

孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule,SPN)被界說為被肺實質包繞的直徑 ≤?3 cm 的圓形/類圓形不透明影。病灶 > 3 cm 稱為腫塊,一般為惡性。CT 上,結節可所以實性、半實性(混合性衰減)、或磨玻璃狀?,F在 X 光片檢測出 SPN 的患者 很或許承受 CT 掃描。大多數吸煙者的薄層 CT 掃描均發現肺內小結節,其間大部分直徑 < 7 cm。

但是這些小結節絕大多數都是良性,其臨床重要性與胸片中發現的較大結節有實質不同。這點在最近宣布的幾篇關于 CT 篩查肺癌的論文中現已側重。曩昔如偶然發現此類結節,一般引薦選用多重查看進行 2 年以上隨訪;其間包含 3、6、12、18、24 個月的 CT 隨訪。但該計劃也使隨訪人群接受的輻射量添加。本文將介紹當時 SPN 的循證醫學印象處理。

SPN 的形狀學點評

最常見的肺內惡性病變為搬運癌和原發性支氣管肺癌。一切安排學類型的腫瘤均可發作肺結節,但腺癌最為常見。結節特性,如形狀、邊際特征、空泛、方位等未能精確辨別良惡性結節。 良性結節的依據包含:結節安穩兩年以上,鴻溝光整,特別方法鈣化(中心型、彌漫型、層狀或爆米花狀)。

盡管原發性肺癌也可體現為一個主結節毗連多個小衛星結節,但肺內多個結節在單一方位集合的現象傾向確診為感染進程。層狀或中心型鈣化是肉芽腫的典型特征,而「爆米花」狀鈣化最常見于錯構瘤。高分辨率 CT 可清晰顯現大約一半錯構瘤的脂肪和軟骨圖畫。脂肪成分提示病灶為錯構瘤,或偶然為類脂性肉芽腫或脂肪瘤。斑駁狀或偏疼型鈣化與癌癥相關。

另一種良性實變為圓形肺不張。當病灶具有下列特別形狀特征時可確診為圓形肺不張:坐落胸膜下,曲折血管伸入不透明影,有胸膜疾病依據(圖 1)。當結節清晰為良性時無需進一步查看。

結節邊際不規則、毛刺狀,或分葉狀概括一般為惡性腫瘤的特征。盡管大多數 SPN 邊際潤滑、分界清楚,但這些不是良性結節的確診性特征(圖 2)。約 21% 的惡性結節分界清楚。


圖 1 為 CT 顯現一例圓形肺不張(箭頭)。其形狀特征為:坐落胸膜下,曲折血管伸入不透明影,并見胸膜改動


圖 2 為 CT 顯現一小錯構瘤(箭頭),邊際分葉,類似惡性腫瘤

性質待定的 SPN 的處理

當初次查看中的 SPN 不能定性時,應點評患者的風險要素。男性吸煙者肺癌構成的相對風險為非吸煙者的 10 倍左右。重度吸煙者的相對風險為 15~35 倍。低危個別為年紀 < 50 歲而且吸煙史 < 20 年。中度風險組被界說為年紀 > 50 歲和吸煙史或吸二手煙史 > 20 年,且無其他風險要素(隨機觸摸史、工作觸摸史、癌癥史、宗族史、或肺癌史)。

結節巨細與惡性腫瘤概率二者呈正相關性已被清晰證明。常用規范巨細值是結節最具代表性區域最大和最小橫截面直徑的均勻值。依據 8 個大型普查實驗的薈萃剖析顯現是否為惡性概率取決于結節巨細:結節 5 mm 或更小時發病率為 0%~1%,結節巨細在 5~10 mm 之間時發病率為 6%~28%;結節 20 mm 或更大時發病率為 64%~82%。即便在吸煙者中,一切 < 4 mm 的結節終究證明為喪命癌癥的百分比也十分低(< 1%),而 8 mm 規模結節該百分比約 10%~20%。

Fleischner 協會 2005 年攻略(表 1)聲明一切 4 mm 或更小的結節中至少 99% 是良性的。此類小暗影在薄層 CT 掃描中很常見,因而不引薦對每個病例進行 CT 隨訪;針對結節形狀可疑或高風險病例,應考慮一次 12 個月內的隨訪掃描。

表 1 為 2005 年 Fleischner 協會孤立性肺結節的處理攻略

CT 篩查肺癌的運用添加導致前期病變的辨認添加,如原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS,病理巨細 ≤?30 mm,非侵潤性伏壁樣成長,CT 上一般為非實性;圖 3)和微滋潤腺癌(minimally invasive adenocarcinoma,MIA,病理巨細 ≤?30 mm,滋潤在 5 mm 或以下的伏壁樣成長為主,CT 上大體為非實性安排,但或許含近 5 mm 的中心實性成分;圖 4)。這些病變不該視作常見的侵襲性腺癌,可采納隨訪調查而非手術切除(表 2)。

表 2 為 2013 年 Fleischner 協會對 CT 檢出的亞實性肺結節的引薦處理計劃

注:以上攻略假定對結節進行了詳盡的 CT 點評,最佳調查計劃為接連薄層掃描(1 mm),圖畫重建時選用窄縱膈窗調查實性成分,寬肺窗調查結節非實性成分。必要時應運用電子標尺對實性及磨玻璃影成分作二維丈量。引薦繼續運用低劑量掃描技能,特別針對隨訪期長的病例和年青病例。接連屢次的掃描成果都應與開始的根底掃描成果比較以檢出結節細小的成長。


圖 3 為 CT 顯現一例原位腺癌(箭頭,巨細 6 mm), 純磨玻璃影


圖 4 為 CT 顯現一例微滋潤腺癌,整體巨細 17 mm,含 7 mm 大小的實性成分

當結節直徑為 5~9 mm 時,約 6% 的病例在距離 4~8 個月的隨訪掃描中發現結節增大。對此類結節采納的最佳戰略是監測。這些監控查看的時刻點見表 1。時刻安排依結節巨細(4~6 或 6~8 mm)和患者類型而不同,特別是存在惡性腫瘤相關的低危/高危要素時。直徑 > 8 mm 的非鈣化結節高度提示惡性腫瘤應考慮額定查看如造影劑增強 CT,正電子發射斷層掃描(positron emission tomography,PET),經皮肺穿刺活檢,胸腔鏡切除術或電視輔佐胸腔鏡切除術。

應盡或許收集既往 CT 掃描,胸部 X 光片和其他相關印象材料用于結節比照,由于這些材料能夠用于顯現可疑結節是安穩仍是成長。

對已知有原發性惡性腫瘤的患者,不管肺結節是孤立性或多發性,均應高度置疑搬運瘤。

SPN 的 CT 隨訪

惡性支氣管腫瘤的體積倍增時刻很少小于一個月或大于一年。結節「倍增時刻(DT)」可依據下列公式核算:DT =(t.ln2)/ln(Vf/Vi);其間仍為結節初始體積,Vf 為終末體積,t 為兩次調查的時刻距離,ln 為對數。這個公式是依據結節成長的指數模型。

一般以為體積安穩超越 2 年的孤立性結節為良性。近來,有關于純磨玻璃密度結節和混合密度結節與肺腺癌的印象-病理相關性文章宣布。小體積、純磨玻璃影(非實性)、但病理特征惡性的結節能夠成長很緩慢,均勻體積倍增時刻約 2 年。另一方面,實性癌常常成長敏捷,均勻體積倍增時刻為 6 個月。非實性(磨玻璃影)和小體積結節需求距離時刻較長的隨訪。即便為惡性,一個 < 6 mm 的非實性結節也或許不會在 12 個月內明顯增大。

丈量亞厘米級結節成長的精確性尚存在疑問。依據公式 V = 4/3πr3(r 表明半徑),球體的體積翻倍相當于直徑只添加 26%。因而,很難在兩次接連 CT 查看之間點評一個結節橫截面直徑的添加或削減,乃至對 5 mm 及以下的小結節無法測得詳細直徑改變值。事實上,5 mm 結節體積翻倍時直徑僅添加 1.25 mm。依據上述原因,小于 20% 的差異有或許是由丈量方法形成。

為使亞實性肺結節的 CT 點評作用最佳,主張選用薄層掃描。對亞實性惡性結節而言,與丈量結節直徑或體積比較,丈量接連 CT 掃描中衰減系數的添加也有含義。磨玻璃樣結節的隨訪中,即便結節整體積堅持不變或縮小,如呈現軟安排成分也要高度置疑惡性。

當肺結節隨訪作為是 CT 查看僅有意圖時,應選用低劑量,薄層面,平掃方法且約束縱向掃描規模。

SPN 的增強 CT

快速靜脈注射(濃度:300 mg/mL;速度:2 mL/sec)碘化造影劑后,結節強化小于 15 HU 高度提示良性;而強化超越 20 HU,反映腫瘤含重生血管,提示惡性。最近一依據 10 項動態增強 CT 研討的薈萃剖析陳述增強 CT 確診關于 SPN 的敏感性為 93%,特異性為 76%,陽性猜測值(PPV)為 80%,陰性猜測值(NPV)為 95%。比照增強 CT 的局限性在于將炎性病變誤診為惡性;也可發作小結節丈量誤差。鑒于對成分不均勻和直徑 < 1 cm 的結節的密度丈量很困難,實踐中僅關于直徑 8 mm 或以上的均質結節的增強 CT 掃描信息才是牢靠的。

正電子發射斷層成像(PET)和聯合型 PET-CT

PET-CT 的附加確診價值是勘探肺結節外的代謝活潑病變和/或淋巴結,以支撐 SPN 是原發或繼發惡性腫瘤的確診。具手術指征的患者中多達 14% 于全身 PET 成像發現藏匿的胸外疾病。CT 掃描檢測縱隔內勞累淋巴結的敏感性和特異性分別為 55%~88% 和 76%~85%。PET 檢測 CT 掃描已發現的反常淋巴結的敏感性和特異性分別是是 94% 和 82%。

一些良性病變如肉芽腫(例如安排胞漿菌病或結核?。┖脱装Y能夠與惡性結節體現類似而導致假陽性成果。另一方面,PET-CT 確診 SPN 主要在以下三種景象可發作假陰性成果:小體積病灶,腫瘤代謝活性低和高血糖癥?,F代 PET 掃描儀空間分辨率約為 7 mm,小病灶(< 1 cm)的檢測因空間分辨率有限而難以確診。一些高分解惡性腫瘤的低代謝活性和低增殖率也會形成假陰性 PET-CT 成果。細支氣管肺泡癌患者中約 50% 的 FDG PET 成果為假陰性,別的是原位腺癌成果可為假陰性。

此外,某些原發惡性腫瘤(如腎細胞癌,睪丸或前列腺癌)的搬運灶,FDG 示蹤劑濃聚很少,PET-CT 乃至無法檢測。高血糖癥患者中也或許呈現 FDG PET-CT 假陰性成果。

經胸細針穿刺活檢

經胸細針穿刺活檢一般需求結節直徑至少為 7 mm。關于惡性病變,經胸細針穿刺活檢確診敏感性為 80%~95%,特異性為 50%~88%。即便穿刺活檢成果否定惡性腫瘤確診,但無特定良性病變確診時不能掃除惡性腫瘤。一般針吸活檢不影響后續醫治(陽性成果證明了高度臨床可疑性,隨后切除病變;陰性成果不掃除惡性腫瘤,病變因臨床高度可疑性而手術切除),因而對臨床高度置疑惡性而需手術的 SPN,最佳計劃是手術切除;由于不管成果陽性或陰性,患者醫治計劃并不變。

本文側重評論防止因不必要的 CT 隨訪以防止過度輻射患者。在 2005 年出書 Fleischner 學會肺結節攻略之后,據報道依然有許多不必要的 CT 隨訪查看。低劑量、薄截面、及有限掩蓋的隨訪 CT 的攻略并沒有很好履行。

注:本文由鄧敏、王毅翔擬定,發布于《臨床與病理雜志》雜志 2015 年第 35 卷第 2 期。

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